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亚投彩票app下载医学影像科 开展CT低剂量脑灌注成像(CTP) 联合颅脑CTA检查

更新时间:2020-03-30 09:40:00 来源:亚投彩票app下载  阅读次数:


       近日,市二院影像科成功开展CT脑灌注成像(CTP)联合颅脑CTA检查。脑灌注成像结合颅脑CTA血管成像能够清楚显示脑梗死前期的血流动力学异常及相应的血管狭窄程度,为明确诊断和治疗、判断预后提供了可靠依据。CTP是指静脉注射造影剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描,以获得该层面内每一个像素的时间-密度曲线。
       此项检查可限于一个感兴趣的区域,典型的有基底节区和侧脑室,因为其包含了前、中、后脑动脉供应的区域。在信号简化分析动静脉的时间减弱曲线之后,许多脑循环的参数可被定量地获得,包括脑血容量(cercbral blood volume)、脑血流量(cercbral bloodflow)、对比剂平均通过时间(mean transit time,MTT)、峰值时间(time to peak)等。通过比较这些参数可将梗死灶和可逆转的缺血半暗带区分开来,从而选择更合适的治疗方案,使获益最大化且再灌注损伤最小化。




完美的TAC曲线是保证灌注参数

准确性的前提


        CT灌注成像反映的是组织和器官的血供情况,相比于普通的CT平扫和增强扫描只采集一个时间点的数据信息,灌注成像通过动态扫描的方式获得感兴趣区的TAC(Time Attenuation Curve,时间-密度曲线),再利用不同的数学模型计算出各种各样的灌注参数(BF、BV、TTP、MTT、TTS、TTD、Permeability等)。





       对脑灌注的评估是在中心体积原则即脑血流量=脑血容量/MTT基础上,应用于急性脑梗死是基于经验和理论得来的。按照这个模型,脑梗死病灶组织表现为严重的脑血流量不足(<30%)和脑血容量降低(<40%)并伴有MTT的延长,而半暗带区域表现为:


(1)MTT延长伴有轻度的脑血流量降低(仍然>60%)且脑血容量正常或升高(80%-100%或更高);
(2)MTT明显延长伴有显著的脑血流量降低(仍然>30%)和脑血容量轻微降低(>60%)。



(一)CTP对TIA的诊断
       随着CTP技术的发展,其联合CTA在TIA诊断中起到了重要的作用。多个临床研究发现TIA患者CTP异常的阳性率为35%。2014年,Mehta等就全脑灌注320排CT扫描在TIA患者中的应用得出结论,74.19%(46/62)患者TTP延长,并且CTP的结果与TIA患者危险因子评分(ABCD2评分)相关。
同时联合应用CTA检查,还可以显示头颈动脉的狭窄或闭塞病变,发现TIA的病因。
因此,应用多层螺旋CT(multi-slice CT,MSCT)一次检查即可获得解剖学、血流动力学和病因等多方面信息,对临床重新认识和及时治疗TIA同样具有重要价值。



(二)CTP检测缺血半暗带
        CTP在检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高。CTP检测脑缺血和梗死灶的敏感度最低为67%。根据梗死和缺血区域的匹配情况,将CTP图像分为两种模式:
一是有利的“小梗死核心/大半暗带区域”的CT灌注图像模式,这些患者有可能受益于溶栓治疗;
另外一个是不利的“大梗死核心/小半暗带区域”的CT灌注图像模式,此类患者对溶栓治疗获益率相比较低。然而最终的治疗疗效取决于是否及时实现再灌注。
此外,相关研究表明CTP检查可对血肿及其周边的局部血流动力学变化进行评估,从而辅助脑出血诊断及预后的判断。



(三)CTP在侧支循环评估中的应用
        侧支循环与卒中的复发、预后、溶栓疗效以及出血转化密切相关。CTP能定量反映侧支循环的情况。由于侧支循环其代偿血流回程路线较长,血流缓慢,峰值时间、MTT则表现出时间延长的特点,其中以TTP延长具有较高的敏感度。临床上,CTA及CTP可以一次完成,CTA能够发现大血管狭窄或闭塞的情况,CTP能够反映缺血区域,对指导缺血性卒中的治疗价值很大。但CTP需要后处理,往往会耽误一定的时间。
区域软脑膜评分(Regional Leptomeningeal Score,rLMC)系统简便,可操作性强,能够很好地预测急性缺血性脑卒中患者的预后。rLMC评分的总分共计20分,17-20分患者总体预后很好,11-16分患者预后较好,而小于11分患者预后较差,可进一步指导缺血性卒中的治疗。



推荐意见:
(1)CTP 联合CTA检测可评估血管狭窄,根据峰值时间延迟等数据预测TIA危险分级(II级推荐,B级证据);
(2)CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带存在,有助于溶栓和预后的判断(II级推荐,B级证据);
(3)CTP可以辅助评价周围血肿血流灌注情况(III级推荐,B级证据)。



CTP参数定义:
脑血流(CBF):以每100g脑组织每分钟的血流毫升数[ml/(100g.min)]。
脑血容量(CBV):每100g脑组织内含血量[ml/100g]。
达峰时间(TTP):自造影剂到达成像脑区的主要动脉时开始,至造影剂达到最大量的时间(s)。
平均通过时间(MTT):造影剂从颅内的动脉侧到静脉侧所需要的时间,所有通过时间的平均值(s)。



CBF和CBV的正常值:
正常脑血流接受自动调节而在窄幅范围内波动。脑缺血时,CBV下降或升高,取决于脑的自动调节的能力。
CBF:人类的灰质约为:80ml/(100g.min);白质为:20ml/(100g.min);皮层区总的CBF和平均CBF,即灰白质各占一半的脑区,约为:50ml/(100g.min)。
CBV:是一定量的脑组织内的血量,约为4-5ml/100g组织。
当CBF降至35ml/(100g.min)组织以下,神经元内的蛋白合成停止;降至20ml/(100g.min)组织,神经元功能丧失。



CTP数据解读:
CBF:与相应非缺血侧脑区的CBF值相比,CBF下降大于60%正常对应区可准确诊断脑缺血区。
CBV:CBV<2.5ml/100g提示脑梗死;CBV下降超过60%,可确诊脑缺血。
MTT:在缺血脑区,MTT延长(灌注下降区被定义为MTT>6s,正常MCA平均MTT为3.6s)。
TTP:正常组织,TTP<8s,因为有未受干扰的正向血流;在缺血区,TTP延长,反映侧支灌注;灌注不良区TTP >8s,提示可疑缺血;TTP图可有假阳性结果。
MTT和TTP图都可以用于确诊脑缺血。MTT图优于CBF图和CBV图;TTP和MTT在显示正常脑组织方面比较一致,使得更容易辨别出血流动力学异常区域。



脑缺血的分期:
         从CBF变化过程看,脑血流量的下降到急性脑梗死的发生经历了3个变化时期:首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血液动力学异常改变;其次是脑局部CCR(脑循环储备力 cerebral circulation reserve)失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变;最后,由于CBF下降超过脑代谢储备力发生不可逆转的神经元形态学改变,即脑梗死。


     有学者将前2个时期称为脑梗死前期。在脑梗死前期的I期,由于CCR发挥作用,患者几乎没有明显的临床症状;在II期,局部脑血流量(rCBF)下降,CCR失代偿。这一状态甚至可以持续数年,临床上出现头痛、肢体力弱、肢体的轻微抖动和言语欠流畅等症状,严重时可出现短暂性脑缺血发作(TIA)。



梗死前分期:
       根据脑局部微循环的变化程度及动态CT灌注成像表现,将脑梗死前期分为2期4个亚型:
Ⅰ期:脑血液动力学发生异常变化,脑血流灌注压在一定的范围内波动时,机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。
Ⅰ1期:脑血流速度发生变化,脑局部微血管尚无代偿性扩张。灌注成像见达蜂时间(TTP)延长,平均通过时间(MTT)、rCBF和局部脑血容量(rCBV)正常。
Ⅰ2期:脑局部微血管代偿性扩张。灌注成像见TTP 和MTT延长,rCBF 轻度下降,rCBV升高。
Ⅱ期:脑循环储备力失代偿,神经元的功能出现异常,机体通过脑代谢储备力来维持神经元代谢的稳定。
Ⅱ1期:CBF下降,由于缺血造成局部脑细胞肿胀,并开始压迫局部微血管。灌注成像见TTP、MTT延长以及rCBF下降,rCBV基本正常或轻度下降。
Ⅱ2期:脑细胞明显肿胀并造成脑局部微血管受压变窄或闭塞,局部微循环障碍。灌注成像见TTP、MTT延长,rCBF和rCBV下降。


临床应用:
灌注不足:MTT、TTP明显延长,rCBF明显减少,rCBV减少。
侧支循环形成:MTT、TTP延长,rCBF增加或者尚可。
血流再灌注:MTT、TTP缩短或正常,rCBF正常或轻度增加,rCBV增加。
过度灌注:rCBF、rCBV均明显增加。



       随着社会的快速发展和人们生活习惯的改变,脑血管病在目前尚处于上升趋势,不仅给社会及家庭带来了一定负担,患者自身也痛苦不堪。因此早诊断、早干预、早治疗、对缺血性脑血管病患者的疾病康复、减少疾病后遗肢体功能障碍等具有十分重要的意义,常规CT检查没能发现明确异常情况下,进行CT脑灌注更加重要,有利于指导临床治疗,促进患者早期康复。





       CT低剂量脑灌注成像(CTP)联合颅脑CTA检查的成功开展,使我院影像科业务能力迈上了新台阶,也标志着影像科业务范围由解剖影像学向功能影像学发展的积极探索。


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